Tirzepatida vs semaglutida: comparación directa en SURMOUNT y STEP

Esta comparación directa forma parte de la base editorial viva de Weight Loss Rankings: más de 100 artículos de investigación y más de 158 proveedores de telesalud GLP-1 revisados clínicamente, basados únicamente en etiquetas primarias de la FDA y en literatura revisada por pares de PubMed.

Semaglutida (Wegovy) y tirzepatida (Zepbound) son los dos medicamentos inyectables para la pérdida de peso entre los que la mayoría de los pacientes están eligiendo en 2026. Son mecánicamente similares — ambos son inyecciones subcutáneas semanales que actúan sobre las vías de incretinas del cuerpo — pero no son el mismo fármaco, y la evidencia de ensayos que los compara ya es suficientemente sólida como para decir cosas significativas sobre cuál funciona mejor, para quién y a qué costo.

Este artículo recorre los datos de ensayos directos y paralelos de la familia STEP (semaglutida) y de la familia SURMOUNT (tirzepatida), y luego añade el perfil de efectos secundarios, las tasas de discontinuación y el cálculo de costo por libra perdida que la mayoría de los pacientes realmente necesita para tomar una decisión real.

Mecanismo: un solo agonista vs un agonista dual

La semaglutida es un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Imita la hormona intestinal GLP-1, que se libera en respuesta a la comida y produce varios efectos relevantes para el peso: ralentiza el vaciamiento gástrico, aumenta la señalización de saciedad en el cerebro y mejora la secreción de insulina en respuesta a la glucosa.^[1]

La tirzepatida es un agonista dual — activa tanto el receptor de GLP-1 como el receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). El GIP es una hormona incretina hermana con efectos superpuestos pero distintos sobre el apetito, el gasto energético y el metabolismo del tejido adiposo. La combinación produce efectos mensurablemente más fuertes sobre el peso y el control de la glucosa en los ensayos que el agonismo de GLP-1 solo, y es la razón por la que la tirzepatida supera a la semaglutida en la mayoría de los criterios de pérdida de peso en los datos directos.^[2]

Si la contribución del GIP es puramente aditiva o si habilita mecanismos novedosos (cambios en la sensibilidad a la insulina del tejido adiposo, aumento del gasto energético) sigue siendo una pregunta de investigación abierta. Lo que está claro a partir de los ensayos: el agonista dual produce consistentemente más pérdida de peso en cualquier punto de equivalencia de dosis dado.

Los resultados clave de los ensayos

La comparación más limpia es entre STEP 1 (semaglutida 2.4 mg semanal, 68 semanas, n=1,961) y SURMOUNT-1 (tirzepatida 5/10/15 mg semanal, 72 semanas, n=2,539). Ambos enrolaron adultos con sobrepeso u obesidad pero sin diabetes tipo 2, ambos usaron la misma intervención de estilo de vida de base, y ambos usaron las dosis máximas etiquetadas para la indicación de pérdida de peso.^[3][4]

A la dosis más alta:

• Semaglutida 2.4 mg: pérdida media de peso de −14.9% a las 68 semanas (estimando de régimen de tratamiento de STEP-1, el valor primario publicado tipo ITT). Aproximadamente el 32% de los pacientes alcanzó ≥20% de pérdida de peso corporal.
• Tirzepatida 15 mg: pérdida media de peso de −20.9% a las 72 semanas (estimando de régimen de tratamiento de SURMOUNT-1, el valor primario publicado; las dosis menores de 5 mg y 10 mg produjeron −15.0% y −19.5% respectivamente). Aproximadamente el 50% de los pacientes alcanzó ≥20% de pérdida de peso corporal en el estimando de régimen de tratamiento.

Eso es aproximadamente una diferencia absoluta de 6 puntos porcentuales, lo que se traduce en alrededor de 40% más pérdida de peso con tirzepatida que con semaglutida a dosis máxima. La diferencia es grande, estadísticamente sólida y se ha mantenido en las replicaciones de ensayos posteriores.

Una nota sobre los estimandos. Ambas cifras anteriores corresponden al estimando primario aprobado por la FDA de “régimen de tratamiento” — el equivalente a ITT que incluye a todos los participantes aleatorizados independientemente de si mantuvieron la adherencia al fármaco. El “estimando de eficacia” publicado (población en tratamiento, adherente) es algo más alto para ambos fármacos: aproximadamente −16.0% para semaglutida 2.4 mg en STEP-1, y −16.0% / −21.4% / −22.5% a las dosis de 5/10/15 mg de tirzepatida en SURMOUNT-1. La comparación de titular “22.5% vs 14.9%” que verá citada en muchos lugares mezcla un estimando de eficacia de tirzepatida con un estimando de régimen de tratamiento de semaglutida, lo que no es una comparación equivalente. Al comparar GLP-1s, use siempre el mismo estimando para ambos fármacos. Usamos los valores de régimen de tratamiento a lo largo de este artículo porque ese es el estimando primario tanto en la etiqueta de la FDA de Wegovy como en la de Zepbound.

SURMOUNT-5 — el primer verdadero ensayo de comparación directa — lo confirmó. Publicado en 2025, SURMOUNT-5 aleatorizó a 751 adultos con obesidad directamente a tirzepatida o semaglutida a las dosis máximas toleradas durante 72 semanas. La tirzepatida produjo una pérdida media de peso de aproximadamente 20.2% frente a 13.7% con la semaglutida. La diferencia absoluta de 6.5 puntos fue significativa para cada criterio secundario, incluyendo la circunferencia de la cintura, las transiciones de categoría de IMC y la glucosa en ayunas.^[5]

Perfil de efectos secundarios

Ambos fármacos comparten el perfil de efectos secundarios gastrointestinales característico del agonismo de GLP-1: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento. Las tasas combinadas son más altas que con placebo para ambos, y solo difieren de forma significativa entre los dos en grado.

En los ensayos STEP y SURMOUNT, las tasas de efectos secundarios a las dosis más altas se ven aproximadamente así:

• Náuseas: ~44% con semaglutida, ~33% con tirzepatida. La mayoría de los eventos son de leves a moderados y se concentran en el período de escalada de dosis.
• Vómitos: ~24% semaglutida, ~13% tirzepatida.
• Diarrea: ~30% con ambos.
• Estreñimiento: ~24% semaglutida, ~17% tirzepatida.
• Eventos adversos graves / serios:aproximadamente equivalentes, alrededor del 8–10% en ambos brazos de tratamiento frente al 5–7% en placebo.

El patrón algo sorprendente: la tirzepatida en realidad tuvo tasas más bajas de síntomas gastrointestinales superiores (náuseas, vómitos) que la semaglutida en los ensayos, a pesar de producir más pérdida de peso. La hipótesis principal es que la activación del receptor GIP tiene un efecto antiemético separado que contrarresta parcialmente las náuseas inducidas por el agonismo de GLP-1. Esta es una de las historias farmacológicas más intrigantes del campo.^[6]

Tasas de discontinuación

La discontinuación es la métrica que más importa en la práctica clínica real, porque las tasas de finalización de los ensayos — ambas alrededor del 75–80% — enmascaran el hecho de que muchas de las personas que terminaron lo hicieron a dosis menores de las planificadas, tras reducciones de dosis por tolerabilidad. En los ensayos:

• STEP 1 semaglutida: 7.0% discontinuó por eventos adversos, frente al 3.1% con placebo.
• SURMOUNT-1 tirzepatida 15 mg: 6.2% discontinuó por eventos adversos, frente al 2.6% con placebo.

Los datos del mundo real son más desordenados y muestran una atrición mucho mayor. Un gran análisis de reclamaciones comerciales de 2024 de pacientes estadounidenses que iniciaban cualquiera de los dos fármacos para obesidad encontró que aproximadamente el 70% había suspendido en 12 meses — muy por encima de las tasas de abandono de los ensayos. Las razones principales en los datos del mundo real fueron el costo (en el 38% de los discontinuadores), los efectos secundarios gastrointestinales (28%) y los problemas de acceso (escasez de fármacos, problemas farmacéuticos, denegaciones de autorización previa, ~22%).^[7]

Los pacientes que pueden mantener la terapia durante al menos 6 meses tienden a continuar, mientras que los pacientes que abandonan antes de los 90 días suelen quedar fuera definitivamente. Los primeros tres meses son la ventana de mayor riesgo de discontinuación, y también son la ventana de escalada de dosis.

Resultados cardiovasculares y metabólicos

Los datos de ensayos sobre resultados cardiovasculares duros son más maduros para la semaglutida que para la tirzepatida, simplemente porque la semaglutida ha estado en el mercado por más tiempo. El ensayo SELECT (2023) mostró una reducción del riesgo relativo del 20% para eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y sobrepeso/obesidad pero sin diabetes. Esa es la evidencia más sólida en el campo de que los beneficios cardiovasculares de la pérdida de peso con GLP-1 son reales y duraderos.^[8]

El ensayo de resultados cardiovasculares de la tirzepatida — SURPASS-CVOT, una comparación directa contra dulaglutida en pacientes con diabetes tipo 2 — reportó resultados preliminares en 2024 que muestran no inferioridad para MACE. El ensayo dedicado de resultados cardiovasculares de tirzepatida para obesidad (SURMOUNT-MMO) está en curso, con resultados esperados en 2027. Hasta que se lean esos resultados, la suposición en el campo es que el agonista dual producirá al menos tanto beneficio cardiovascular como el fármaco exclusivamente GLP-1, pero la base formal de evidencia es actualmente más pequeña.^[9]

Ambos fármacos producen mejoras aproximadamente equivalentes en glucosa en ayunas, HbA1c, presión arterial, triglicéridos y enzimas hepáticas. Para pacientes con diabetes tipo 2 específicamente, la ventaja de la tirzepatida en el control de la glucosa es más pronunciada — los ensayos SURPASS mostraron reducciones superiores de HbA1c en comparación directa contra semaglutida en poblaciones diabéticas.^[10]

El cálculo de costo por libra

La pregunta interesante para la mayoría de los pacientes no es qué fármaco produce más pérdida de peso en un ensayo — es cuál produce el mejor valor, dado lo que realmente pagarán de su bolsillo.

Para un paciente hipotético de 220 libras:

• Wegovy de marca a ~$1,349/mes de precio de lista, produciendo 14.9% de pérdida de peso en 68 semanas: aproximadamente $5,750 por reducción del 15% del peso corporal, o alrededor de $176 por libra perdida.
• Zepbound de marca a ~$1,086/mes de precio de lista (Lilly bajó recientemente el pago en efectivo), produciendo 20.9% de pérdida de peso en 72 semanas: aproximadamente $129 por libra perdida.
• Semaglutida compuesta a la mediana de ~$150/mes, asumiendo la misma eficacia del ensayo: aproximadamente $20 por libra perdida.
• Tirzepatida compuesta a la mediana de ~$300/mes: aproximadamente $33 por libra perdida.

Las formas compuestas invierten el ranking de costo: la semaglutida es en realidad más barata por libra en base a pago en efectivo, aunque la tirzepatida produzca más pérdida total de peso, porque la tirzepatida compuesta sigue siendo aproximadamente el doble del precio de la semaglutida compuesta. Para los pacientes que optimizan el costo puro por resultado, esa inversión es la conclusión práctica más importante de toda esta comparación.

Salvedad: estos cálculos asumen que la eficacia del ensayo se traduce a resultados del mundo real, lo cual es generoso. La pérdida de peso en el mundo real suele ser el 60–75% de la pérdida de peso del ensayo porque los pacientes no completan la misma escalada de dosis, pierden más dosis y tienen menos apoyo estructurado de estilo de vida. Pero el ranking relativo se mantiene.

Quién debe elegir cuál

Recorriendo los datos de los ensayos y los cálculos de costo, así es como tiende a resolverse la elección para diferentes perfiles de pacientes:

• IMC más alto (40+) buscando máxima pérdida de peso: tirzepatida. La ventaja absoluta de pérdida de peso de ~6 puntos es mayor en términos absolutos cuando se tiene más peso que perder, y el diferencial de costo importa proporcionalmente menos.
• Diabetes tipo 2 más obesidad: tirzepatida. La ventaja en el control de la glucosa en los ensayos SURPASS es significativa y la indicación de obesidad aprobada por la FDA se extendió primero a esta población.
• IMC más bajo (27–32) que necesita 10–15% de pérdida para alcanzar una meta: semaglutida. No necesita la potencia adicional y ahorrará sustancialmente en costo.
• Enfermedad cardiovascular establecida sin diabetes: actualmente semaglutida, sobre la base de SELECT. Esto puede cambiar una vez que SURMOUNT-MMO lea sus resultados para tirzepatida en 2027.
• Historial de sensibilidad gastrointestinal grave o intolerancia previa a GLP-1: vale la pena probar tirzepatida dadas las menores tasas de náuseas y vómitos — pero espere comenzar lento independientemente de cuál elija.
• El costo es el factor decisivo: la semaglutida compuesta sigue siendo la opción con menor costo por libra en el mercado, por un margen significativo.

Lo que estaremos vigilando en 2026–2027

Las dos grandes lecturas que deberían cambiar cómo se ve esta comparación:

• SURMOUNT-MMO: el ensayo dedicado de resultados cardiovasculares de tirzepatida en pacientes con obesidad pero sin diabetes. Si es positivo (lo que parece probable), elimina la última gran razón para optar por defecto por la semaglutida en pacientes con riesgo cardiovascular.
• Semaglutida oral en dosis más altas: la semaglutida oral ya existe como Rybelsus en dosis bajas para diabetes. El ensayo OASIS mostró que dosis orales más altas producen pérdida de peso que se acerca (pero no iguala) a la semaglutida inyectable. Si se aprueba en la dosis más alta para obesidad, podría cambiar dramáticamente el cálculo de conveniencia.^[11]
• Agonistas triples (retatrutida). El agonista triple GLP-1/GIP/glucagón de Eli Lilly mostró una pérdida media de peso del 24.2% a las 48 semanas en fase 2 — numéricamente mayor que la tirzepatida. Si los resultados de fase 3 son consistentes y la aprobación llega en 2027, todo el panorama competitivo se reinicia.^[12]

Hasta esas lecturas, la respuesta práctica para la mayoría de los pacientes sigue siendo la anterior: tirzepatida para máximo efecto, semaglutida para máximo valor, y las formas compuestas de cualquiera para ahorros significativos de costo frente a la marca. La comparación completa entre cada proveedor de nuestro conjunto de datos está en nuestra página de comparación.

Investigación relacionada

La comparación directa de eficacia anterior es uno de varios análisis editoriales en profundidad que mantenemos sobre esta clase de fármacos. Para los lectores que quieren el panorama completo más allá del criterio primario de pérdida de peso:

• Ranking entre clases: ¿Cuál es el mejor GLP-1 para la pérdida de peso? Clasificado por evidencia de la FDA — extiende la comparación directa entre tirzepatida y semaglutida a los cuatro medicamentos antiobesidad GLP-1 aprobados por la FDA (Saxenda, Wegovy, Zepbound, Foundayo) más la retatrutida en desarrollo, clasificados criterio por criterio (magnitud, evidencia cardiovascular, vía oral, costo).
• Apoyo a la decisión: Cuestionario de decisión de fármacos GLP-1 — si los datos de eficacia directa son el comienzo de su decisión y no el final, el cuestionario de 4 pasos orienta su perfil de IMC + comorbilidades hacia la coincidencia con el fármaco aprobado por la FDA con evidencia de ensayo citada en cada bifurcación.
• Resultados cardiovasculares: Lo que SELECT mostró sobre la semaglutida y el riesgo de infarto — el primer ensayo aleatorizado de resultados cardiovasculares de un GLP-1 en pacientes no diabéticos, con una reducción de MACE del 20%.
• Apnea del sueño: Tirzepatida para apnea del sueño — lo que mostró SURMOUNT-OSA — el ensayo que hizo de Zepbound el primer medicamento aprobado por la FDA para la apnea obstructiva del sueño.
• Qué pasa cuando dejas el tratamiento: STEP-4, extensión de STEP-1 y SURMOUNT-4 sobre recuperación de peso — los ensayos que midieron qué le sucede al peso corporal después de discontinuar estos fármacos.
• Efectos secundarios: Efectos secundarios de GLP-1 a partir de las tablas reales de eventos adversos de los ensayos — incluido el hallazgo contraintuitivo de que la semaglutida tuvo tasas de náuseas más altas que la tirzepatida a dosis máxima.
• Qué es realmente el GIP: Receptor GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa) explicado — la explicación del mecanismo detrás de la clasificación textual de etiqueta de la FDA “agonista dual del receptor de GIP y GLP-1” de la tirzepatida. Qué hace el receptor GIP, por qué el agonismo dual supera al mecanismo único de GLP-1, y dónde encaja SURPASS-2 en la jerarquía de apilamiento de receptores.

Lectura adicional

• Comparación semaglutida vs tirzepatida inyectable
• Análisis profundo del ensayo SURMOUNT-5 (tirzepatida vs semaglutida directa)
• Principales estudios de pérdida de peso con tirzepatida (lista curada de PubMed)