Menisco roto y peso: síntomas, carga en la rodilla y cirugía o fisioterapia

Los meniscos son dos almohadillas de cartílago en forma de C que amortiguan la rodilla entre el fémur y la tibia. Un menisco roto puede venir de una torcedura, casi siempre en personas menores de 40 años, o aparecer poco a poco a medida que el tejido se desgasta, por lo general después de los 40 y a menudo junto con artrosis de rodilla ^[1]. Los desgarros por desgaste son tan comunes que más de la mitad de los hombres de 70 a 90 años muestran un desgarro o daño del menisco en la resonancia magnética, y la mayoría de las personas con un desgarro en la resonancia no habían tenido dolor de rodilla en el mes anterior ^[2]. El peso corporal importa porque cada kilo que se pierde le quita a la rodilla unas cuatro veces esa carga en cada paso ^[7], y subir de peso se asocia con que el menisco desgastado termine por romperse ^[5]. Esta revisión cubre los síntomas, quién tiene desgarros, lo que dicen los ensayos sobre fisioterapia frente a cirugía y lo que se sabe y no se sabe sobre bajar de peso y los medicamentos GLP-1.

El resumen honesto

• Dos problemas distintos comparten un mismo nombre. Los desgarros traumáticos siguen a una torcedura, sobre todo antes de los 40; los degenerativos llegan con la edad y la artrosis de rodilla, sobre todo después de los 40 ^[1].
• Muchos desgarros que aparecen en la resonancia no causan síntomas. En un estudio comunitario de EE. UU., el 61% de las personas con un desgarro no había tenido dolor, molestias ni rigidez en la rodilla en el mes anterior ^[2].
• El peso es una causa posible, pero no probada. Un análisis conjunto de estudios observacionales no encontró una relación clara con el IMC, mientras que un análisis genético relacionó un IMC más alto con el tipo crónico y degenerativo ^[4]. Subir de peso se asoció con que el tejido desgastado avanzara hasta romperse ^[5].
• Para los desgarros degenerativos, el ejercicio terapéutico es la primera opción. La cirugía para recortar el menisco no dio mejores resultados que una cirugía simulada ^[10] ni que la fisioterapia ^[9][12], ni siquiera diez años después ^[13].
• Un IMC más alto va con peores puntajes, no con menos mejoría. Tras la meniscectomía, las personas con obesidad empiezan y terminan más abajo, pero mejoran en una medida parecida ^[16].
• Ningún ensayo de GLP-1 ha estudiado el menisco roto. La evidencia de ensayos más cercana está en la artrosis de rodilla, donde la semaglutida redujo el dolor junto con la pérdida de peso ^[19].

Síntomas del menisco roto

Un desgarro traumático suele hacerse notar: una torcedura o un giro con la rodilla doblada, seguido de dolor. Un desgarro degenerativo tiende a aparecer de forma gradual en alguien mayor de 40 años, a menudo en una rodilla que ya tiene artrosis, así que sus síntomas se confunden con los de la propia artrosis ^[1]. Los médicos buscan dolor al presionar a lo largo de la línea articular (el espacio entre el fémur y la tibia) y hacen la prueba de McMurray, que gira y estira la rodilla. La sensibilidad de la molestia en la línea articular para detectar un desgarro es del 83%, y la de la prueba de McMurray, del 61% ^[1].

La sensación de que la rodilla se engancha y los bloqueos ocasionales son los síntomas que la mayoría asocia con un menisco roto, pero en los desgarros degenerativos no son confiables. En un ensayo finlandés controlado con cirugía simulada, cerca de la mitad de los pacientes contaba que la rodilla se le enganchaba o bloqueaba antes de la operación, y quitar el tejido roto no alivió esas sensaciones mejor que el procedimiento simulado ^[11]. El bloqueo verdadero, cuando la rodilla no se puede estirar porque un fragmento desplazado queda atrapado en la articulación, es otra cosa: un desgarro desplazado “en asa de cubo” es una de las situaciones en las que probablemente se necesita cirugía ^[1].

Los síntomas y las imágenes tampoco siempre coinciden. En el estudio comunitario de Framingham, con 991 personas de 50 a 90 años, se encontró un desgarro en el 63% de las personas con artrosis que tenían dolor de rodilla frecuente y en el 60% de las que tenían artrosis sin dolor ^[2]. Por eso, un desgarro en la resonancia de una rodilla que duele no siempre es la causa del dolor. El dolor en la cara interna de la rodilla, justo debajo de la línea articular, también puede venir de una bursitis de la pata de ganso, que se concentra en las mismas personas.

¿Quién tiene desgarros de menisco?

La edad es el factor dominante. En el estudio de Framingham, la proporción de rodillas con un desgarro o un menisco destruido subió del 19% en mujeres de 50 a 59 años al 56% en hombres de 70 a 90 ^[2]. Un metaanálisis de 2013 con 11 estudios y 7,358 personas encontró evidencia sólida de que tener más de 60 años, ser hombre, trabajar arrodillado o en cuclillas y subir más de 30 tramos de escaleras eran factores de riesgo de desgarros degenerativos, mientras que el fútbol y el rugby eran factores de riesgo fuertes de desgarros agudos ^[3]. Esperar más de 12 meses entre una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) y su reconstrucción aumentó el riesgo de un desgarro del menisco interno ^[3].

Peso corporal: lo que muestran realmente los datos

La relación con el peso es más débil y más específica de lo que suele contarse. Un análisis de 2024 publicado en Obesity Reviews reunió cuatro estudios observacionales con 826,383 personas y encontró que un IMC alto no se asociaba de forma significativa con los desgarros de menisco en general (OR 1.32, con un intervalo de confianza que incluía el 1) ^[4]. Los mismos autores usaron después la aleatorización mendeliana, que toma como experimento natural las variantes genéticas que elevan el IMC, y encontraron que cada aumento de una desviación estándar en el IMC predicho por los genes elevaba un 36% la probabilidad de trastorno crónico del menisco, el subtipo degenerativo (OR 1.36) ^[4]. Dicho de forma sencilla: la evidencia de que el exceso de peso tenga un papel causal se refiere al desgarro lento, por desgaste; dice poco sobre las lesiones deportivas repentinas.

Los cambios de peso apuntan en la misma dirección. En la Osteoarthritis Initiative se siguió durante cuatro años a 487 personas cuya resonancia mostraba un desgaste temprano dentro del menisco (degeneración intrasustancia) ^[5]. Frente a las personas cuyo peso se mantuvo estable, las que subieron entre el 3% y el 10% de su peso tuvieron 4.9 veces la probabilidad de que ese desgaste avanzara hasta un desgarro, y las que subieron más del 10%, 9.5 veces. El avance fue menos frecuente en el grupo que bajó de peso.

El peso también va de la mano con la extrusión del menisco, cuando el menisco se desplaza hacia afuera, más allá del borde de la tibia, y deja de amortiguar bien. En un metaanálisis de 2023 en personas con artrosis de rodilla, quienes tenían extrusión tenían un IMC más alto, en promedio unos 1.8 puntos, y los desgarros de la raíz (donde el menisco se ancla al hueso) se asociaron con fuerza con la extrusión (OR 8.39) ^[6].

La carga en la rodilla por cada kilo

El argumento mecánico a favor de bajar de peso viene del análisis de la marcha. En 142 adultos mayores con sobrepeso u obesidad y artrosis de rodilla que participaron en un ensayo de 18 meses de dieta y ejercicio, cada kilo perdido se asoció con unos 40 newtons menos de fuerza de compresión en la rodilla en cada paso, una relación de aproximadamente cuatro a uno ^[7]. Los autores lo resumieron así: cada libra que se pierde quita unas cuatro libras de carga a la rodilla en cada paso, algo que se acumula a lo largo de miles de pasos al día.

No se ha probado directamente si esa carga menor protege el menisco. La evidencia más cercana viene otra vez de la Osteoarthritis Initiative: entre 640 personas con sobrepeso u obesidad, el daño del cartílago en la resonancia avanzó menos en cuatro años en quienes perdieron entre el 5% y el 10% de su peso, y todavía menos en quienes perdieron más del 10%, frente a las personas con peso estable ^[8]. Se trata del cartílago, no del menisco, y es un estudio observacional, pero la dirección coincide con los datos de carga.

Tratamiento: ¿fisioterapia o cirugía?

Para los desgarros degenerativos, la evidencia de los ensayos es constante. La meniscectomía parcial artroscópica, una cirugía por pequeñas incisiones para recortar la parte rota, es una de las operaciones ortopédicas más comunes ^[10]. Desde entonces, varios ensayos aleatorizados la han comparado con una cirugía simulada, con fisioterapia y con programas de ejercicio, y ninguno encontró una ventaja relevante.

Un panel de guías clínicas del BMJ sacó la conclusión práctica en 2017, con una recomendación firme en contra de la artroscopia en casi todos los pacientes con enfermedad degenerativa de la rodilla, incluidos los que tienen síntomas mecánicos o un inicio repentino de los síntomas ^[15]. Una revisión de 2023 en JAMA da el mismo consejo: el ejercicio terapéutico es la primera opción para los desgarros degenerativos, el tratamiento conservador durante cuatro a seis semanas es adecuado para la mayoría de los desgarros y la cirugía se reserva para casos como un desgarro desplazado en asa de cubo ^[1].

Hay dos matices. Cerca de tres de cada diez personas asignadas a fisioterapia en los ensayos de EE. UU. y de los Países Bajos terminaron operándose de todas formas ^[9][12], así que la fisioterapia es un primer paso, no una garantía. Y la evidencia en adultos jóvenes es más escasa: el resultado de DREAM para los desgarros traumáticos viene de un análisis exploratorio de un ensayo con 121 personas ^[14], y las lesiones que también dañan el LCA son una decisión aparte.

El peso antes y después de la cirugía de menisco

Cuando sí hay cirugía, el peso se refleja en los resultados. Un metaanálisis de 2021 con 16 estudios de meniscectomía parcial encontró que las personas con sobrepeso u obesidad tenían peores puntajes de rodilla y más dolor antes de la cirugía, y peores puntajes después ^[16]. Pero la cantidad de mejoría fue parecida en todos los grupos de IMC, y el avance de la artrosis no fue distinto. Dos de los estudios reportaron más complicaciones o fracasos con un IMC más alto. Los autores pidieron estudios prospectivos antes de sacar conclusiones firmes.

La reparación, que cose el menisco en lugar de recortarlo, es una operación diferente. En 41 estudios con 1,908 pacientes revisados en una segunda artroscopia, el 74% de las reparaciones había cicatrizado por completo y el 12% había fracasado ^[17]. La cicatrización fue más frecuente en menores de 40 años, en hombres y en personas con un IMC menor de 26, además de en desgarros con ciertas características, como estar en la zona externa, que tiene buen riego sanguíneo.

Hay una razón a largo plazo para prestarle atención. En un metaanálisis de 24 estudios, tener antecedentes de una lesión de rodilla multiplicó por unas cuatro la probabilidad de artrosis de rodilla más adelante (OR 4.20), y las lesiones específicas, un grupo que incluía el daño del menisco o la meniscectomía, tuvieron una probabilidad mayor (OR 5.95) que las no especificadas ^[18]. El peso y la artrosis de rodilla se tratan en semaglutida y artrosis de rodilla (STEP 9) (en inglés). Si con el tiempo la artrosis lleva a un reemplazo de rodilla, muchos cirujanos aplican un límite de IMC; consulta límites de IMC para el reemplazo de rodilla y cadera.

¿Bajar de peso ayuda con un menisco roto?

Ningún ensayo ha probado la pérdida de peso como tratamiento de un menisco roto. Lo que sí muestra la evidencia es indirecto pero coherente: menos peso corporal significa menos carga en la rodilla en cada paso ^[7], subir de peso se asocia con que el menisco desgastado termine rompiéndose ^[5], bajar de peso se asocia con un daño más lento del cartílago ^[8] y un IMC genéticamente más alto se asocia con el tipo de desgarro degenerativo ^[4]. Bajar de peso no va a volver a unir un menisco roto, pero es razonable pensar que reduce el esfuerzo sobre la rodilla mientras el ejercicio terapéutico que respaldan los ensayos hace su trabajo.

Los músculos también cuentan. El programa de fisioterapia del ensayo ESCAPE se centró en ejercicios de coordinación y fuerza para la pierna ^[12], así que vale la pena conservar la fuerza mientras baja el peso. La proteína y el entrenamiento de fuerza durante la pérdida de peso se tratan en cómo proteger el músculo con un GLP-1, y la actividad de bajo impacto en caminar para bajar de peso con un GLP-1.

Lo que se sabe sobre los medicamentos GLP-1

No hay ningún estudio publicado en personas sobre los medicamentos GLP-1 y el menisco roto. La evidencia aleatorizada más cercana es STEP 9, que incluyó a 407 personas con obesidad y artrosis de rodilla dolorosa ^[19]. A lo largo de 68 semanas, la semaglutida de 2.4 mg logró una baja del 13.7% del peso corporal frente al 3.2% con placebo, y los puntajes de dolor de rodilla bajaron 41.7 puntos frente a 27.5 puntos. Muchas personas con artrosis de rodilla también tienen desgarros degenerativos de menisco ^[2], pero STEP 9 no reportó resultados del menisco, así que no puede decir si el medicamento cambia un desgarro. Los dolores articulares que reportan las personas que usan estos medicamentos se tratan en Ozempic y el dolor articular y muscular.

Recomendaciones prácticas

• No des por hecho que un desgarro en la resonancia explica tu dolor. Los desgarros son comunes en rodillas sin síntomas ^[2].
• Para un desgarro degenerativo, empieza con ejercicio terapéutico estructurado. Igualó a la cirugía en varios ensayos ^[9][12][13].
• Que la rodilla se enganche no es, por sí solo, motivo de cirugía. Recortar el menisco no lo alivió mejor que una cirugía simulada ^[11].
• Una rodilla que de verdad se bloquea después de una lesión necesita una evaluación pronto, porque un desgarro desplazado puede requerir una operación ^[1].
• Ve la pérdida de peso como una forma de reducir la carga, no como una cura. Baja la fuerza sobre la rodilla en cada paso ^[7], pero no se ha probado como tratamiento del menisco.
• Evita subir de peso poco a poco, algo que se asocia con que el desgaste temprano del menisco se convierta en un desgarro ^[5].