Trombosis venosa profunda y obesidad: estrógeno, cirugía y lo que muestran los GLP-1

La trombosis venosa profunda (TVP) es un coágulo de sangre en una vena profunda, casi siempre de la pierna. Si una parte se desprende y se atora en los pulmones, se convierte en una embolia pulmonar (EP). En conjunto se llaman tromboembolia venosa (TEV). La EP afecta a unas 370,000 personas al año en Estados Unidos y causa entre 60,000 y 100,000 muertes, según las estimaciones ^[2]. La obesidad aproximadamente duplica el riesgo de TEV ^[3], la evidencia genética sugiere que esa relación es causal ^[4], y la obesidad multiplica el riesgo extra que traen las pastillas con estrógeno ^[5][6]. Esta revisión cubre los síntomas, esas interacciones, el periodo alrededor de una cirugía, lo que cambia al bajar de peso y lo que dice la evidencia sobre los medicamentos GLP-1 como la semaglutida y la tirzepatida.

El resumen honesto

• La obesidad es un factor de riesgo de coágulos bien establecido. Se asoció con 2.33 veces la probabilidad de TEV en un metaanálisis ^[3], y la obesidad grave con 5 veces el riesgo de una TVP que llega a los pulmones en una cohorte danesa ^[4].
• La obesidad junto con el estrógeno oral es la combinación peligrosa. Las mujeres con obesidad que tomaban anticonceptivos orales tuvieron 24 veces la probabilidad de un coágulo frente a las mujeres de peso normal que no los tomaban ^[5]. Con la terapia hormonal de la menopausia, el riesgo extra se vio con el estrógeno oral, no con parches ni geles ^[6][7].
• La cirugía sube el riesgo por poco tiempo, y la cirugía para bajar de peso lo baja a largo plazo. El riesgo de TEV fue 5 veces mayor en los 30 días tras una cirugía bariátrica y cerca de un 40% menor a los cinco años ^[9].
• Los datos de ensayos sobre GLP-1 se contradicen. Un metaanálisis de ensayos encontró más TVP con los GLP-1 ^[11]; otro, limitado a ensayos contra placebo, encontró menos EP y ninguna diferencia en la TVP ^[12].
• Los estudios con expedientes médicos muestran en su mayoría menos coágulos con los GLP-1 ^[13][14], pero no pueden descartar que los usuarios estuvieran más sanos desde el inicio.

Síntomas de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar

Las señales más comunes de una TVP en la pierna son la hinchazón (en cerca del 71% de los casos) y una molestia como calambre o tirón en la pantorrilla o el muslo (cerca del 53%) ^[1]. Como muchas otras enfermedades causan síntomas parecidos, el diagnóstico combina una escala de probabilidad clínica, un análisis de sangre llamado dímero D y un ultrasonido de las venas de la pierna ^[1]. Una pierna roja, caliente e hinchada también puede ser celulitis, una infección de la piel que comparte varios factores de riesgo con la TVP; consulta celulitis, obesidad y linfedema.

Hay que sospechar una EP ante un dolor de pecho repentino, falta de aire o desmayo ^[2]. Una cirugía o un traumatismo recientes, un coágulo anterior, la hinchazón de una sola pierna y el uso de estrógenos están entre los datos que los médicos revisan para juzgar qué tan probable es una EP ^[2].

Para muchas personas, un coágulo no es un problema de una sola vez. Las tasas de recurrencia van del 20% al 36% en los 10 años siguientes a un primer evento, y el síndrome postrombótico, con dolor, hinchazón y cambios en la piel de la pierna que no se van, aparece en el 25% a 50% de los pacientes en los meses posteriores a una TVP ^[1].

¿Cuánto sube el riesgo con la obesidad?

Un metaanálisis de 21 estudios con 63,552 pacientes situó la probabilidad de TEV en 2.33 veces más con obesidad, una asociación más fuerte que la de la presión alta (1.51) o la diabetes (1.42) ^[3]. En el estudio holandés MEGA, con 3,834 personas con un primer coágulo, el sobrepeso subió la probabilidad 1.7 veces y la obesidad 2.4 veces ^[5].

El riesgo sube con el peso. En el estudio de Copenhague con 87,574 adultos, frente al peso normal, el riesgo de TVP fue 1.3 veces mayor con sobrepeso, 1.8 veces con obesidad moderada y 3.4 veces con obesidad grave; para la TVP complicada con EP, la obesidad grave tuvo 5.1 veces el riesgo ^[4]. Una variante genética que sube el IMC (FTO) también subió el riesgo de TVP con EP, lo que apoya una relación causal y no una simple coincidencia de estilo de vida.

Estrógeno, la pastilla anticonceptiva y obesidad

La obesidad y los medicamentos con estrógeno suman sus efectos. En MEGA, las mujeres con obesidad que usaban anticonceptivos orales tuvieron unas 24 veces la probabilidad de un coágulo frente a las mujeres de peso normal que no tomaban la pastilla ^[5]. Si usas un GLP-1 y anticonceptivos hormonales, también hay preguntas sobre interacciones entre medicamentos; consulta los GLP-1 y los anticonceptivos.

En la terapia hormonal de la menopausia, la vía del estrógeno importa. En el estudio francés ESTHER, la obesidad sola subió la probabilidad de un coágulo unas 4 veces. Las mujeres con obesidad que usaban estrógeno oral tuvieron unas 20 veces la probabilidad de las mujeres de peso normal que no usaban hormonas, mientras que las mujeres con obesidad que usaban estrógeno transdérmico tuvieron más o menos el mismo riesgo que las mujeres con obesidad sin hormonas ^[6]. Un estudio del Reino Unido con más de 80,000 mujeres con TEV encontró el mismo patrón: la terapia hormonal oral subió la probabilidad un 58%, mientras que los parches y geles no se asociaron con más riesgo (OR 0.93) ^[7]. Entre los productos orales, el estrógeno equino conjugado con medroxiprogesterona tuvo el riesgo más alto, y el estradiol con didrogesterona el más bajo.

La etiqueta de la FDA para los estrógenos conjugados (Premarin) también habla directamente de la cirugía:

“If feasible, estrogens should be discontinued at least 4 to 6 weeks before surgery of the type associated with an increased risk of thromboembolism, or during periods of prolonged immobilization.” ^[8] (traducción: «Si es posible, los estrógenos deben suspenderse al menos de 4 a 6 semanas antes de una cirugía del tipo asociado con mayor riesgo de tromboembolia, o durante periodos de inmovilización prolongada»).

— Información de prescripción de Premarin, Advertencias y precauciones 5.1 (DailyMed)

Cómo encajan la terapia con estrógeno y los GLP-1 para el peso, y qué dice la evidencia sobre combinarlos, se trata en los GLP-1 con terapia hormonal en la menopausia (en inglés).

Cirugía, el periodo perioperatorio y la cirugía para bajar de peso

Una cirugía reciente es uno de los datos que aumentan la probabilidad de un coágulo ^[2]. Un estudio de Estados Unidos con 30,171 pacientes de cirugía bariátrica y 218,961 controles emparejados muestra las dos caras ^[9]. En los 30 días tras la cirugía, el riesgo de TEV fue unas cinco veces mayor que en los controles (HR 5.01). Al año, el riesgo era un 48% menor, y a los cinco años seguía un 41% menor, con un 55% menos de EP. Un estudio del Reino Unido que siguió a 4,056 pacientes bariátricos durante una mediana de 10.7 años encontró un riesgo de TEV a largo plazo un 40% menor, debido a menos TVP (HR 0.52); la EP no se redujo de forma significativa ^[10].

Para quienes toman un GLP-1 antes de una operación, un metaanálisis de 2026 con 13 estudios de cohortes en reemplazo de cadera y rodilla no encontró relación entre el uso de GLP-1 y la TEV o la EP después de la cirugía ^[17]. Las recomendaciones perioperatorias sobre los GLP-1 se centran en el vaciamiento lento del estómago durante la anestesia, no en la coagulación; se resumen en los GLP-1 antes de una cirugía (en inglés).

¿Los GLP-1 suben o bajan el riesgo de coágulos?

La evidencia de ensayos aleatorizados viene de eventos de seguridad registrados en ensayos diseñados para otros fines, y dos metaanálisis de 2025 la interpretan de forma distinta.

• Quizá más TVP. Al agrupar 39 ensayos con 70,499 participantes, incluidos ensayos frente a otros medicamentos para la diabetes, la TEV total no aumentó de forma significativa (OR 1.19), pero la TVP sí (OR 1.64), unos 25 casos extra por cada 10,000 años-persona ^[11]. La señal fue más fuerte en los ensayos de más de 18 meses y en los ensayos de resultados cardiovasculares. La EP no aumentó.
• Quizá menos EP. Al agrupar 27 ensayos contra placebo con 84,003 pacientes, la TEV total no fue significativamente distinta (RR 0.70), la EP fue menor (RR 0.60) y la TVP no cambió (RR 1.21) ^[12]. La tasa mediana de TEV fue de 1.1 por cada 1,000 años-paciente con GLP-1 y de 2.5 con placebo.

Los coágulos fueron raros en estos ensayos, de 1 a 2.5 por cada 1,000 años-paciente ^[12], así que unos pocos casos pueden mover el resultado. En lo que coinciden es en que cualquier efecto es pequeño en términos absolutos y en que los ensayos no han mostrado un cambio grande en el riesgo de coágulos.

Estudios con expedientes médicos

Los estudios observacionales apuntan en su mayoría a menos coágulos. En una emulación de ensayo objetivo con 540,258 personas con diabetes tipo 2, quienes empezaban un GLP-1 tuvieron una tasa de TEV al año menor que quienes empezaban un inhibidor de DPP-4 (6.1 frente a 7.6 por cada 1,000 años-paciente; HR 0.78) ^[13]. Un metaanálisis de 2026 de seis estudios con comparador activo en diabetes encontró que los GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 se asociaban, cada uno, con un riesgo de TEV entre 20% y 30% menor que los inhibidores de DPP-4, sin una diferencia clara entre ambos ^[14]. En personas con obesidad e insuficiencia venosa crónica, quienes usaban GLP-1 tuvieron menos TVP (HR 0.54) y menos EP (HR 0.43) ^[18].

Sobre la tirzepatida, un estudio comparó a personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad que empezaban el medicamento con personas emparejadas que solo recibían consejos de estilo de vida, e informó entre 70% y 80% menos EP y TVP al año ^[15]. Un segundo estudio, que comparó la tirzepatida con los GLP-1 en obesidad, encontró un riesgo de TEV algo menor (HR 0.90), debido a la EP, sin diferencia en la TVP ^[16].

Efectos del 70% al 80% en un año son mayores que cualquier cosa vista en los ensayos aleatorizados ^[11][12], lo que apunta al sesgo del usuario sano: las personas a quienes se les receta un nuevo medicamento para bajar de peso y que siguen con él pueden ser distintas de las demás en aspectos que el emparejamiento no capta. El estudio en enfermedad venosa también encontró una ventaja de supervivencia de 9 puntos porcentuales a los tres años, otra señal del mismo problema ^[18]. Estos estudios tranquilizan en un punto, que los GLP-1 no parecen causar un aumento grande de coágulos, pero no pueden demostrar que los prevengan.

Si ya tuviste un coágulo

Los anticoagulantes orales directos, como el apixabán y el rivaroxabán, funcionan igual de bien que la warfarina para tratar una TVP y causan menos sangrado mayor (1.1% frente a 1.8%) ^[1]. La obesidad grave y la cirugía bariátrica plantean preguntas específicas sobre la dosis y la absorción, y la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) ha publicado recomendaciones sobre el uso de estos medicamentos en personas con obesidad y después de una cirugía bariátrica ^[19]. Si tomas un anticoagulante y vas a empezar un GLP-1, consulta los GLP-1 con warfarina, Eliquis y Xarelto.

Recomendaciones prácticas

• Conoce las señales de alarma. La hinchazón o el dolor de pantorrilla en una sola pierna necesitan atención el mismo día; la falta de aire o el dolor de pecho repentinos necesitan atención de emergencia ^[1][2].
• Si tienes obesidad y usas estrógeno, pregunta por la vía. El estrógeno transdérmico para la menopausia no se asoció con más riesgo de coágulos, a diferencia del estrógeno oral ^[6][7].
• Antes de una cirugía programada, dile a tu equipo médico si usas terapia hormonal, la pastilla anticonceptiva o algún GLP-1 ^[8].
• Ve la pérdida de peso como reducción del riesgo a largo plazo. Un peso más bajo tras una cirugía bariátrica fue seguido de menos coágulos con los años ^[9][10].
• No dejes ni empieces un GLP-1 solo por el riesgo de coágulos. La evidencia de los ensayos no muestra un efecto grande en ninguna dirección ^[11][12].