¿Cuál es el mejor GLP-1 para bajar de peso? Revisión honesta de evidencia

La respuesta honesta: en el único ensayo cabeza-a-cabeza publicado — SURMOUNT-5 (Aronne y col., NEJM 2025, n=751)^[3] — la tirzepatida (Zepbound) produjo ~20.2% de pérdida de peso corporal frente a 13.7% con semaglutida (Wegovy) a 72 semanas, una ventaja absoluta de ~6.5 puntos para la tirzepatida. Para la mayoría de adultos con obesidad sin diabetes, la tirzepatida es la opción de mayor magnitud respaldada por evidencia directa.

La respuesta en una página

El ensayo SURMOUNT-5: la única comparación directa

Hasta la publicación de SURMOUNT-5 a principios de 2025, todas las comparaciones entre Wegovy y Zepbound dependían de la yuxtaposición indirecta de los ensayos STEP-1 (semaglutida, Wilding y col., NEJM 2021)^[1] y SURMOUNT-1 (tirzepatida, Jastreboff y col., NEJM 2022)^[2]: 14.9% frente a 20.9% del peso corporal a 68 y 72 semanas, respectivamente. Estos números provienen de poblaciones distintas, en años distintos, con criterios de inclusión ligeramente distintos, así que la comparación cruzada nunca fue limpia.

SURMOUNT-5 resolvió esa pregunta de la única forma metodológica sólida: aleatorización directa. El ensayo enroló 751 adultos con obesidad sin diabetes tipo 2 y los asignó aleatoriamente a recibir tirzepatida o semaglutida a la dosis máxima tolerada durante 72 semanas, con el mismo programa de intervención en estilo de vida en ambos brazos^[3]. El resultado primario fue claro: la tirzepatida produjo aproximadamente 20.2% de pérdida del peso corporal frente a 13.7% con semaglutida, una diferencia absoluta de ~6.5 puntos porcentuales (P < 0.001), y la ventaja se sostuvo en todos los desenlaces secundarios — circunferencia de cintura, cambio de categoría de IMC y glucosa en ayunas.

Comparación de magnitud entre los GLP-1 aprobados

Una advertencia metodológica importante: los valores de STEP-1, SURMOUNT-1, SCALE y ATTAIN-1 provienen de ensayos paralelos en poblaciones y periodos distintos, mientras que los dos valores de SURMOUNT-5 corresponden a brazos aleatorizados dentro del mismo ensayo. La única comparación verdaderamente cabeza-a-cabeza es entre los dos valores de SURMOUNT-5. Las cifras de SURMOUNT-1 (~20.9%) y STEP-1 (~14.9%) son aproximadamente coherentes con SURMOUNT-5 pero no son intercambiables en sentido estadístico.

Por qué la tirzepatida produce más pérdida de peso: el mecanismo dual

La semaglutida es un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). La tirzepatida es un agonista dual — activa tanto el receptor de GLP-1 como el receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). El GIP es una hormona incretina hermana, con efectos parcialmente superpuestos pero distintos sobre el apetito, el gasto energético y el metabolismo del tejido adiposo. La combinación produce efectos medibles más fuertes sobre el peso y el control de glucosa en los ensayos que la agonía del GLP-1 sola, y es la razón por la cual la tirzepatida supera consistentemente a la semaglutida en los desenlaces de pérdida de peso en los datos cabeza-a-cabeza.

En diabéticos tipo 2, el ensayo SURPASS-2 (Frías y col., NEJM 2021, n=1,879)^[7] ya había mostrado este patrón: la tirzepatida produjo reducciones significativamente mayores de HbA1c y de peso corporal que la semaglutida 1 mg a las 40 semanas. SURMOUNT-5 extendió ese hallazgo al manejo del peso en adultos con obesidad sin diabetes, usando las dosis máximas aprobadas para esa indicación.

Lo que SURMOUNT-5 NO mide

Antes de concluir “tirzepatida = mejor GLP-1”, hay cuatro limitaciones importantes:

• Desenlaces cardiovasculares. SURMOUNT-5 midió peso, glucosa y composición corporal, no eventos cardiovasculares mayores (MACE). Para resultados cardiovasculares duros, la semaglutida tiene el ensayo SELECT (Lincoff y col., NEJM 2023, n=17,604)^[4]: reducción del 20% en MACE en adultos con obesidad y enfermedad cardiovascular establecida sin diabetes. El ensayo cardiovascular dedicado a la tirzepatida en obesidad (SURMOUNT-MMO) tiene lectura prevista en 2027. Hasta entonces, la semaglutida sigue siendo la opción con mayor evidencia para pacientes con ECV previa.
• Población. SURMOUNT-5 enroló adultos con obesidad sin diabetes tipo 2. En diabéticos, el balance entre las dos moléculas depende de objetivos glucémicos, riesgo de hipoglucemia y comorbilidades; la mayoría de las guías favorecen tirzepatida o semaglutida según el perfil individual.
• Tolerabilidad gastrointestinal. Las náuseas, los vómitos y la diarrea son más comunes con cualquiera de los dos fármacos en las primeras 16 semanas de escalada. Las tasas en SURMOUNT-1 y STEP-1 son similares en general, con algunos pacientes tolerando uno mejor que el otro por razones no completamente predecibles.
• Cobertura del seguro. En la práctica estadounidense de 2026, muchos planes comerciales cubren uno de los dos pero no ambos, o exigen requisitos de autorización previa diferentes. La diferencia de eficacia entre los dos en un ensayo controlado es irrelevante si su seguro solo cubre uno.

¿Qué hay sobre Ozempic y Mounjaro?

Ozempic y Mounjaro son las versiones aprobadas por la FDA para diabetes tipo 2 de la semaglutida y la tirzepatida respectivamente. Comparten el principio activo con Wegovy y Zepbound, pero la dosis máxima estudiada para Ozempic es 2.0 mg semanal (frente a 2.4 mg en Wegovy) y la prescripción fuera de etiqueta para pérdida de peso es legal pero técnicamente off-label.

Mounjaro y Zepbound usan la misma dosis máxima de tirzepatida (15 mg semanal); la diferencia entre ellos es puramente la indicación FDA y la cobertura del seguro — el medicamento activo es idéntico. Para una comparación de las cuatro marcas y los tres principios activos, consulte nuestra guía en español de las marcas de GLP-1. Para la comparación específica entre Mounjaro y Ozempic en diabetes tipo 2 con los datos del ensayo SURPASS-2, vea Mounjaro vs Ozempic: la comparación SURPASS-2.

¿Qué pasa con la pastilla oral? Foundayo (orforglipron)

Foundayo, aprobado por la FDA el 1 de abril de 2026, es el primer agonista del receptor de GLP-1 de molécula pequeña no peptídica aprobado para el manejo crónico del peso. En el ensayo ATTAIN-1 (Wharton y col., NEJM 2025)^[8], la dosis de 17.2 mg produjo una pérdida promedio del 11.1% del peso corporal a las 72 semanas.

Foundayo es una pastilla diaria que puede tomarse con o sin comida y a cualquier hora del día (a diferencia de Rybelsus, la semaglutida oral peptídica que exige estómago vacío y 30 minutos de espera). Su magnitud de efecto es menor que la de la tirzepatida o la semaglutida inyectable, pero su precio al contado de $149 al mes en LillyDirect/Amazon Pharmacy y la ventaja de no requerir inyección la convierten en una opción relevante para los pacientes con rechazo a las agujas o limitaciones de costo significativas.

¿Y los GLP-1 anteriores? Saxenda (liraglutida)

Saxenda fue la primera inyección GLP-1 aprobada por la FDA para el manejo crónico del peso (diciembre de 2014). En el ensayo SCALE (Pi-Sunyer y col., NEJM 2015)^[5], la liraglutida 3 mg diaria produjo una pérdida promedio del 8.0% del peso corporal a las 56 semanas — aproximadamente la mitad de lo que produce Wegovy y un tercio de Zepbound. Saxenda requiere inyección diaria (no semanal) y desde agosto de 2025 hay un genérico aprobado por la FDA (Teva), lo que ha reducido sustancialmente su precio al contado. Para la mayoría de los pacientes con acceso a semaglutida o tirzepatida, Saxenda no es la primera opción por la menor magnitud de efecto y la frecuencia diaria de inyección.

Detener el medicamento revierte la pérdida

Una de las preguntas más importantes para cualquier paciente que considere un GLP-1 es: ¿qué pasa si lo suspendo? El ensayo STEP-4 (Rubino y col., JAMA 2021)^[6] respondió esto directamente: pacientes que tomaron semaglutida 2.4 mg durante 20 semanas y luego fueron aleatorizados a continuar o cambiar a placebo. El grupo placebo recuperó aproximadamente 6.9% del peso corporal en las siguientes 48 semanas, mientras que el grupo que continuó siguió perdiendo peso. El patrón es consistente con SURMOUNT-4 para tirzepatida. Estos medicamentos funcionan mientras se toman; la obesidad es una condición crónica y el tratamiento farmacológico también.

¿Cuál es el mejor GLP-1 para usted?

Trabajando con la evidencia y la práctica clínica, así es como suele desglosarse la elección por perfil de paciente:

1. Objetivo: máxima pérdida de peso, sin diabetes: tirzepatida (Zepbound). La ventaja absoluta de ~6.5 puntos porcentuales en SURMOUNT-5 cabeza-a-cabeza es el dato más sólido de la categoría.
2. Obesidad + enfermedad cardiovascular establecida: semaglutida (Wegovy). El ensayo SELECT es la mejor evidencia disponible para reducción de MACE en esta población; SURMOUNT-MMO con tirzepatida lee en 2027.
3. Obesidad + diabetes tipo 2: tirzepatida (Mounjaro o Zepbound). La ventaja en HbA1c y peso documentada en SURPASS-2 favorece la tirzepatida en esta población.
4. Limitación de costo o rechazo a las agujas: Foundayo (orforglipron oral, $149/mes) si la menor magnitud es aceptable. La semaglutida o tirzepatida compuesta es una opción de pago al contado con la advertencia regulatoria activa.
5. Lo que cubre su seguro: en la práctica estadounidense, la cobertura suele determinar la elección tanto o más que la eficacia bruta. Los planes que cubren ambos son una minoría.

Magnitud frente a otras intervenciones

Para poner las cifras en perspectiva: la cirugía bariátrica (bypass gástrico Roux-en-Y) produce típicamente 25-35% de pérdida del peso corporal a 12-24 meses; la gastrectomía en manga produce 20-30%. La tirzepatida en SURMOUNT-1 (20.9%) cruza por primera vez el umbral inferior de la magnitud quirúrgica con un tratamiento farmacológico, lo que ha cambiado la conversación clínica sobre cuándo derivar a cirugía. Para una comparación detallada vea nuestra guía de cirugía bariátrica vs GLP-1 vs combinación. Las intervenciones de dieta y ejercicio sin medicamento producen típicamente 3-8% de pérdida sostenida a 12 meses en ensayos controlados — un orden de magnitud por debajo de los GLP-1 modernos.

Un punto frecuente de confusión: muchas pacientes con SOP toman espironolactona (Aldactone) y notan una pérdida temprana de 1–3 kg en las primeras 2–4 semanas, lo que lleva a la pregunta natural de si la espironolactona es un fármaco de pérdida de peso. No lo es. Esa pérdida es agua, no grasa — el bloqueo del receptor de aldosterona en el túbulo distal aumenta la excreción de sodio y agua, exactamente como cualquier diurético ahorrador de potasio. La etiqueta verbatim de Aldactone (DailyMed SetID 0fed2822-3a03-4b64-9857-c682fcd462bc) la indica para insuficiencia cardíaca clase III–IV con fracción de eyección reducida, edema por cirrosis o síndrome nefrótico, hipertensión esencial y aldosteronismo primario; ninguna es obesidad. RALES 1999 (Pitt, NEJM PMID 10471456) documentó esa pérdida temprana en pacientes con insuficiencia cardíaca como reducción terapéutica de edema, no como pérdida de tejido adiposo. Para pacientes con SOP, la combinación espironolactona + GLP-1 es la línea clínica estándar: la espironolactona resuelve los síntomas androgénicos (hirsutismo, acné) vía bloqueo del receptor de andrógenos; el GLP-1 resuelve el componente metabólico (peso, resistencia a la insulina, ciclo menstrual). Las dos clases trabajan en ejes complementarios y son seguras de combinar con monitorización de potasio durante la titulación del GLP-1.

El factor costo

En 2026, los precios de lista al contado son aproximadamente: Wegovy $1,349/mes; Zepbound $1,086/mes; Saxenda $1,300/mes; Foundayo $149/mes en LillyDirect/Amazon Pharmacy. Los programas de pago directo del fabricante reducen sustancialmente estos precios — NovoCare ofrece Wegovy a partir de $299/mes para pacientes sin cobertura comercial, y LillyDirect ofrece viales de Zepbound a $299-$449/mes según la dosis. La semaglutida y la tirzepatida compuesta (de farmacias 503A licenciadas) suelen costar $150-$300/mes al contado, con la advertencia regulatoria activa de que el período de discrecionalidad de aplicación de la FDA terminó en octubre de 2024 (tirzepatida) y febrero de 2025 (semaglutida). La elección con cobertura activa de seguro suele costar entre $0 y $25 al mes con copago, dependiendo del plan. Para detalles sobre cómo navegar la cobertura de Cigna o Aetna, vea nuestras guías de autorización previa de Cigna y autorización previa de Aetna.

Conclusión

Para la mayoría de los adultos con obesidad sin diabetes que pueden acceder a cualquiera de los dos medicamentos, la tirzepatida (Zepbound) produce mayor pérdida de peso promedio que la semaglutida (Wegovy) — la diferencia es de aproximadamente 6.5 puntos porcentuales absolutos en el único ensayo cabeza-a-cabeza publicado (SURMOUNT-5). Esa es la respuesta directa a “¿cuál es el mejor GLP-1 para bajar de peso?”.

Pero la elección real para un paciente individual depende también de la enfermedad cardiovascular (donde la semaglutida tiene SELECT a su favor), de la diabetes tipo 2 (donde la tirzepatida tiene una ventaja glucémica), del costo al contado, de la cobertura del seguro y de la tolerabilidad gastrointestinal. Para conocer cuánto peso se pierde específicamente con cada uno, consulte nuestra guía de cuánto peso se pierde con Wegovy y Zepbound. Para entender cuánto tarda cada uno en hacer efecto, vea ¿cuánto tarda la semaglutida o la tirzepatida en hacer efecto?

Información importante

Esta guía tiene fines únicamente educativos e informativos. No constituye asesoría médica ni sustituye la consulta con un médico, enfermero, farmacéutico u otro profesional de la salud calificado. Los agonistas del receptor de GLP-1 y los agonistas duales GIP/GLP-1 tienen contraindicaciones importantes (entre ellas antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides y síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 [MEN 2]) y pueden causar reacciones adversas. Las decisiones sobre iniciar, cambiar o suspender cualquiera de estos medicamentos deben tomarse con su médico. Si tiene dudas sobre los medicamentos para la pérdida de peso, consulte con su proveedor de salud. En caso de emergencia médica, llame al 911 o acuda al servicio de urgencias más cercano.