Guía de autorización previa de Cigna para GLP-1: criterios textuales para Wegovy, Zepbound, Foundayo, Ozempic y Mounjaro (2026)

Cigna cubre a aproximadamente 18 millones de afiliados y publica sus criterios de autorización previa para GLP-1 en seis documentos de política separados. Descargamos los seis PDF directamente de static.cigna.com el 2026-05-09 y los citamos textualmente a continuación. Si su prescriptor está completando un formulario de autorización previa de Cigna, esta es la fuente de verdad para cada cláusula que se le pedirá certificar.

Los seis documentos de política que debe conocer

Cigna no publica una sola “política maestra de GLP-1.” Las reglas de cobertura están divididas en seis PDF según (1) si el medicamento se usa para pérdida de peso o para diabetes tipo 2, (2) si el plan es Comercial/Empleador o Individual y Familiar (IFP), y (3) si aplican límites de cantidad.

Wegovy: criterios de PA textuales de IP0206 §III

Wegovy es la semaglutida preferida de Cigna en la mayoría de los formularios de Plan de Empleador. Los criterios de terapia inicial en adultos siguen la plantilla de 4 puntos que Cigna también usa para Zepbound y Foundayo. Verbatim de IP0206 §III.1.A (páginas 10–11):

“Initial Therapy. Approve for 8 months if the patient meets ALL of the following (i, ii, iii, and iv): i. Patient is ≥ 18 years of age; AND ii. Patient has engaged in a trial of behavioral modification and dietary restriction for at least 3 months; AND iii. Patient meets ONE of the following (a or b): a) At baseline, patient had a BMI ≥ 30 kg/m2; OR b) Patient meets BOTH of the following [(1) and (2)]: (1) At baseline, patient had a BMI ≥ 27 kg/m2; AND (2) At baseline, patient had, or patient currently has, at least ONE of the following weight-related comorbidities: hypertension, type 2 diabetes, dyslipidemia, obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, knee osteoarthritis, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease/non-alcoholic fatty liver disease, polycystic ovarian syndrome, or coronary artery disease; AND iv. The medication will be used concomitantly with behavioral modification and a reduced-calorie diet” (traducción: «Terapia inicial. Aprobar por 8 meses si el paciente cumple TODOS los siguientes (i, ii, iii y iv): i. edad ≥ 18 años; ii. ensayo de modificación conductual y restricción dietética durante al menos 3 meses; iii. al inicio BMI ≥ 30 kg/m², O BMI ≥ 27 kg/m² más al menos UNA de las comorbilidades relacionadas con el peso enumeradas; iv. el medicamento se usará junto con modificación conductual y dieta de calorías reducidas»).

Esa es la lista canónica de 11 comorbilidades: hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiovascular, osteoartritis de rodilla, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) / hígado graso no alcohólico (NAFLD), síndrome de ovario poliquístico (SOP), o enfermedad de las arterias coronarias. Muchos explicadores de PA de terceros mencionan solo 3 (hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia) — eso es incompleto. La osteoartritis de rodilla, MASLD/NAFLD y SOP en particular son clínicamente comunes y se omiten con frecuencia cuando los prescriptores documentan la verificación de comorbilidades.

Continuación (§III.1.B, p.11): “Approve for 1 year if … iii. Patient has lost ≥ 5% of baseline body weight; AND iv. The medication will be used concomitantly with behavioral modification and a reduced-calorie diet.” (traducción: «Aprobar por 1 año si … iii. el paciente ha perdido ≥ 5% del peso corporal basal; y iv. el medicamento se usará junto con modificación conductual y dieta de calorías reducidas»).

Pediátrico (≥12 a <18) (§III.2): inicial 8 months — BMI ≥ 95 percentil + ensayo conductual/dietético de 3 meses. Continuación 1 year — “Patient has had a reduction in BMI of ≥ 1% from baseline.” (traducción: «el paciente ha tenido una reducción del IMC de ≥ 1% respecto al inicio»).

Vía de reducción del riesgo de MACE (§III.3): existe una aprobación separada de 1 year para pacientes ≥ 18 con BMI ≥ 27 y enfermedad cardiovascular establecida — se requiere estilo de vida concomitante, pero no hay requisito de pérdida de peso. Esta es la vía para pacientes de Wegovy cuya indicación principal es el beneficio cardiovascular del ensayo SELECT en lugar de la pérdida de peso. Vea nuestro análisis profundo sobre los beneficios cardiovasculares del ensayo SELECT (Wegovy MACE) para los datos subyacentes de SELECT.

Zepbound: criterios de PA textuales de IP0206 §V + CNF 840

Los criterios iniciales en adultos para Zepbound son la misma plantilla de 4 puntos que Wegovy: ≥ 18, ensayo conductual/dietético de 3 meses, BMI ≥ 30 O ≥ 27 + una de las 11 comorbilidades, estilo de vida concomitante. Verbatim de §V.1.A (p.16): “Initial Therapy. Approve for 8 months.” (traducción: «Terapia inicial. Aprobar por 8 meses»).

La continuación también es idéntica: “Approve for 1 year if … iii. Patient has lost ≥ 5% of baseline body weight; AND iv. … reduced-calorie diet.” (traducción: «Aprobar por 1 año si … iii. el paciente ha perdido ≥ 5% del peso corporal basal; y iv. … dieta de calorías reducidas»).

Vía de apnea obstructiva del sueño moderada-grave en obesidad (§V.2): la aprobación inicial de 1 year requiere AHI ≥ 15/hr por estudio del sueño, BMI ≥ 30 y ausencia de apnea central del sueño o respiración de Cheyne-Stokes. La continuación requiere ≥ 10% de pérdida de peso corporal después de ≥ 1 year más certificación del prescriptor de estabilidad de la apnea obstructiva del sueño — observe que este umbral del 10% es el doble del umbral del 5% requerido para la vía de Zepbound solo por obesidad. Los criterios de apnea obstructiva del sueño reflejan la elegibilidad del ensayo SURMOUNT-OSA — vea nuestro artículo sobre la evidencia de SURMOUNT-OSA tirzepatida / apnea del sueño para los datos subyacentes del ECA.

Límites de cantidad según CNF 840 (verbatim):

“Zepbound 7.5 mg/0.5 mL pens: Quantity limits were changed to 2 mL (4 pens) per 28 days at retail and 6 mL (12 pens) per 84 days at home delivery.” (traducción: «Plumas de Zepbound 7.5 mg/0.5 mL: los límites de cantidad se cambiaron a 2 mL (4 pens) per 28 days en farmacia minorista y 6 mL (12 pens) per 84 days en entrega a domicilio»).

Los mismos 2 mL (4 pens) per 28 days en farmacia minorista / 6 mL (12 pens) per 84 days en entrega a domicilio aplican a las plumas de 12.5 mg y a todos los viales de 7.5 / 10 / 12.5 / 15 mg/0.5 mL. Sin excepciones. Si está en una pauta mensual de dosis más alta, planifique la cadencia de recarga en consecuencia.

Foundayo (orforglipron): criterios de PA según IP0206 §II

Foundayo (orforglipron — el agonista del receptor de GLP-1 oral no peptídico de Eli Lilly) se añadió a IP0206 con vigencia 04/30/2026. Portada, verbatim: “Foundayo™ (orforglipron tablets – Eli Lilly).” Los criterios iniciales en adultos (§II.1.A, p.9) usan el mismo marco de 4 puntos que Wegovy y Zepbound — “Approve for 8 months” — y la continuación (§II.1.B) requiere la pérdida de peso basal estándar de ≥ 5% para la reautorización a 1 year.

Una salvedad importante: Foundayo aún NO está incluido en CNF 684 a partir de la última revisión seleccionada del 02/25/2026. CNF 684 es la plantilla de autorización previa que los gestores de beneficios de farmacia operacionalizan en el punto de venta. IP0206 (la política de Cobertura del Medicamento) es el documento canónico de criterios clínicos por ahora. Si su farmacia devuelve “requiere PA — no en formulario,” pida a su equipo de PA que haga referencia a IP0206 §II en lugar de CNF 684. Cigna típicamente sincroniza CNF 684 dentro de 1–2 trimestres tras una actualización de IP0206; revise ambas URL para la versión actual.

Mounjaro: cobertura para diabetes tipo 2 con la regla de step de 130 días (CNF 360)

Mounjaro está cubierto para diabetes tipo 2 a través de CNF 360, no IP0206. Hay una regla de terapia escalonada (step therapy) que toma desprevenidos a muchos pacientes. Verbatim, puerta de cobertura, p.3:

“Bydureon BCise, Mounjaro, Trulicity, Victoza, liraglutide (generic to Victoza): If criteria for previous use of an oral medication for diabetes (not including Rybelsus or single-entity metformin) in the past 130 days are not met at the point of service, OR if the patient is < 10 years of age, coverage will be determined by Prior Authorization criteria.” (traducción: «Bydureon BCise, Mounjaro, Trulicity, Victoza, liraglutida (genérico de Victoza): si en el punto de venta no se cumplen los criterios de uso previo de un medicamento oral para diabetes (sin incluir Rybelsus ni metformina como entidad única) en los últimos 130 días, O si el paciente tiene < 10 años de edad, la cobertura se determinará por criterios de Autorización Previa»).

Dos implicaciones prácticas:

• La metformina sola NO satisface el step. Un paciente que ha estado en monoterapia con metformina durante años aún disparará PA. El step requiere un antidiabético oral diferente en el lookback de 130 días (p. ej., una sulfonilurea, un inhibidor de DPP-4, un inhibidor de SGLT2 o una tiazolidinediona).
• Rybelsus NO satisface el step. Resulta contraintuitivo pero es explícito — Rybelsus es en sí mismo un GLP-1 (semaglutida oral), por lo que Cigna no permite que sirva como step para Mounjaro.

Criterio de aprobación (verbatim, p.4): “Approve for 1 year if … B) If the request is for Bydureon BCise, Mounjaro, Trulicity, Victoza, liraglutide (generic to Victoza): Approve if the patient is ≥ 10 years of age.” (traducción: «Aprobar por 1 año si … B) si la solicitud es para Bydureon BCise, Mounjaro, Trulicity, Victoza, liraglutida (genérico de Victoza): aprobar si el paciente tiene ≥ 10 años de edad»).

Cambio de edad pediátrica (verbatim, History 01/07/2026): “Mounjaro was added to the list of agents approved if the patient is ≥ 10 years of age (previously approved if the patient was ≥ 18 years of age).” (traducción: «Mounjaro se añadió a la lista de agentes aprobados si el paciente tiene ≥ 10 años de edad (previamente aprobado si el paciente tenía ≥ 18 años de edad)»). Esto es reciente — la mayoría de los explicadores de PA de terceros y plantillas de cartas de PA todavía citan el umbral antiguo de ≥ 18.

Ozempic: cobertura para diabetes tipo 2 a través de CNF 360

Ozempic comparte CNF 360 con Mounjaro pero está agrupado con los GLP-1 orales/de acción corta para la regla de step. Verbatim, p.3:

“Byetta, exenatide (generic to Byetta), Ozempic, Rybelsus: If criteria for previous use of an oral medication for diabetes (not including Rybelsus or single-entity metformin) in the past 130 days are not met at the point of service, OR if the patient is < 18 years of age, coverage will be determined by Prior Authorization criteria.” (traducción: «Byetta, exenatida (genérico de Byetta), Ozempic, Rybelsus: si en el punto de venta no se cumplen los criterios de uso previo de un medicamento oral para diabetes (sin incluir Rybelsus ni metformina como entidad única) en los últimos 130 días, O si el paciente tiene < 18 años de edad, la cobertura se determinará por criterios de Autorización Previa»).

Criterio de aprobación (verbatim, p.4): “Type 2 Diabetes Mellitus. Approve for 1 year if … A) If the request is for Byetta, exenatide (generic to Byetta), Ozempic, Rybelsus: Approve if the patient is ≥ 18 years of age.” (traducción: «Diabetes mellitus tipo 2. Aprobar por 1 año si … A) si la solicitud es para Byetta, exenatida (genérico de Byetta), Ozempic, Rybelsus: aprobar si el paciente tiene ≥ 18 años de edad»).

El bloqueo de uso fuera de etiqueta para pérdida de peso (verbatim, p.5): “The GLP-1 agonists … in this policy are not FDA-approved for weight loss in a patient who is overweight (body mass index [BMI] ≥ 27 kg/m2) or obese (BMI ≥ 30 kg/m2) without type 2 diabetes.” (traducción: «los agonistas del GLP-1 … de esta política no están aprobados por la FDA para la pérdida de peso en un paciente con sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m²) u obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²) sin diabetes tipo 2»). La política también incluye una regla explícita de no apilamiento con Wegovy, Zepbound y Saxenda — no se pueden tener dos GLP-1 indicados para pérdida de peso aprobados simultáneamente.

Capa por nivel de plan: Comercial vs IFP vs MA-PD vs Medicaid

Descargo estándar (IP0206 / CNF 684 / CNF 360 p.1, verbatim): “the terms of a customer's particular benefit plan document … may differ significantly from the standard benefit plans.” (traducción: «los términos del documento del plan de beneficios particular del cliente … pueden diferir significativamente de los planes de beneficios estándar»). Traducción práctica: las políticas anteriores son el predeterminado; su empleador o plan específico puede anular cualquiera de ellas.

• Comercial / Empleador: Express Scripts gestiona la mayoría de los beneficios de farmacia de Cigna. IP0206 + CNF 684 son las plantillas operativas. Las exclusiones de EncircleRx Cardiodiabesity (CNF 951) pueden añadir o eliminar condiciones específicas del plan.
• Plan Individual y Familiar (IFP): los GLP-1 para diabetes se rigen por IP0702, NO por CNF 360. Si tiene un plan de Cigna por Healthcare.gov / intercambio estatal, su prescriptor debe hacer referencia específicamente a IP0702.
• Plan de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage (MA-PD): Wegovy, Zepbound y Foundayo para indicaciones únicamente de pérdida de peso están excluidos por estatuto de la cobertura de Part D (Social Security Act §1860D-2(e)(2)(A)). Sin embargo, la indicación MACE de Wegovy y la indicación de apnea obstructiva del sueño de Zepbound sí son cubiertas por Part D en la mayoría de los planes Cigna MA-PD porque la indicación no es de pérdida de peso. Vea nuestra guía de cobertura de Medicare Part D para el contexto más amplio de MA-PD.
• Atención administrada de Medicaid: la huella de Medicaid de Cigna es pequeña (legado de Healthspring). Las Listas de Medicamentos Preferidos (PDL) estatales reemplazan las políticas de Cigna anteriores. Consulte la PDL de Medicaid de su estado directamente.
• Anulación de exclusión de beneficio (IP0621): para afiliados cuyo plan excluye por completo los medicamentos para obesidad pero que pueden demostrar necesidad médica. Esta es la vía de “último recurso.” La aprobación es específica del plan y discrecional.

¿Qué significa esto realmente para su solicitud de PA?

Las razones más comunes por las que las solicitudes de PA de Cigna para medicamentos GLP-1 de pérdida de peso se retrasan o son denegadas:

• Comorbilidad no documentada de la lista de 11 condiciones. Si un paciente tiene IMC 27–29.9, el prescriptor debe nombrar explícitamente una de las 11 condiciones en la historia clínica. Decir “tiene factores de riesgo metabólicos” no es suficiente — la política requiere uno de los diagnósticos nombrados.
• Sin ensayo conductual / dietético de 3 meses documentado. La historia clínica debe mostrarlo. Una sola línea en la evaluación (“el paciente ha intentado dieta y ejercicio durante el último año”) típicamente pasa; una historia clínica sin ninguna mención de intervención dietética típicamente falla.
• Intentar usar Mounjaro u Ozempic para pérdida de peso sin diabetes tipo 2. CNF 360 excluye esto explícitamente. Use Wegovy o Zepbound bajo IP0206 en su lugar, o considere una semaglutida / tirzepatida compuesta si el paciente no puede tolerar el precio de marca — vea nuestro directorio de proveedores de telesalud de semaglutida compuesta para opciones de pago en efectivo.
• Terapia escalonada no satisfecha solo con metformina. Para Mounjaro / Ozempic / Trulicity / Victoza, el prescriptor debe documentar un antidiabético oral que no sea metformina ni Rybelsus en los últimos 130 días. Si el paciente nunca ha tomado metformina y solo ha fallado con metformina, la historia clínica debe reflejar también un ensayo con sulfonilurea, DPP-4, SGLT2 o TZD — o la PA irá a revisión manual.
• Reautorización sin ≥ 5% de pérdida de peso basal. Para la continuación de Wegovy / Zepbound / Foundayo en el mes 8, la política requiere que el prescriptor certifique una pérdida medida de ≥ 5% respecto al inicio. Enviar la reautorización sin esta certificación disparará la denegación.

Si Cigna deniega su GLP-1: apelaciones + alternativas

Si su PA es denegada, el proceso formal de apelación de Cigna le da 180 days para presentar una apelación escrita (planes comerciales). Pasos:

1. Solicite la carta escrita de denegación que nombra la cláusula específica de la política que su solicitud no satisfizo.
2. Pida a su prescriptor que redacte una Carta de Necesidad Médica que aborde esa cláusula específica — vea nuestro generador de cartas de PA para GLP-1 que incorpora los criterios de IP0206 / CNF 360 / CNF 684 en la plantilla de la carta.
3. Presente la apelación dentro de 180 days; incluya la Carta de Necesidad Médica, IMC basal, documentación de comorbilidades, historial de ensayos previos de medicación y (si es reautorización) el cálculo documentado de la pérdida de ≥ 5%.
4. Si la apelación interna es denegada, solicite una revisión externa a través de la organización independiente de revisión (IRO) de Cigna. Las decisiones de revisión externa son vinculantes.

Mientras la apelación está en trámite, muchos pacientes usan semaglutida o tirzepatida compuesta de pago en efectivo como puente. Para nuestro directorio verificado de proveedores de telesalud y el índice de precios, vea mejores proveedores de semaglutida y mejores proveedores de tirzepatida.

Bitácora de verificación

Cada URL de política de Cigna citada en este artículo se verificó como HTTP/2 200 mediante curl directo a static.cigna.com el 2026-05-09. El texto del PDF se extrajo con pdftotext -layout y se citó literalmente. Los sellos de versión en los encabezados del documento a esa fecha están registrados en la tabla de políticas cerca del inicio de este artículo.

Los siguientes elementos no están en este artículo porque no pudieron verificarse contra una cláusula específica de la política en esta pasada:

• Políticas de DQM (límite de cantidad) de Wegovy / Ozempic / Mounjaro — son archivos de política de Cigna separados (distintos de CNF 840) y no se obtuvieron en esta pasada. Marcado para seguimiento.
• La lista exacta de programas estatales de Medicaid donde participa Cigna Healthspring y cómo sus PDL manejan los GLP-1 — varía estado por estado y cambia anualmente.
• El texto completo de CNF 951 (EncircleRx Cardiodiabesity) — esta política modifica la cobertura en los planes con la exclusión de EncircleRx pero no se extrajo aquí.